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La cirugía de la epilepsia es un tratamiento aplicado a aquellos pacientes que no responden bien a los fármacos y cuya calidad de vida se ve afectada por las crisis, tanto en frecuencia como en intensidad.

Como se ha comentado en otras ocasiones, una gran parte de los pacientes diagnosticados de epilepsia consiguen controlar sus crisis con fármacos antiepiléptico; sin embargo, entre un 25 y 30% de la población epiléptica continúa padeciendo crisis, a pesar del tratamiento farmacológico. Las causas más habituales de la resistencia a fármacos son el diagnóstico y tratamiento inadecuado. Una vez excluido estos causantes, algunas epilepsias pasan a denominarse epilepsias farmacorresistentes.

Se entiende por cirugía de la epilepsia toda intervención neuroquirúrgica cuyo objetivo primordial sea curar o aliviar la epilepsia, intentando dejar libre de crisis al paciente o que sean menos frecuente o de menor gravedad las mismas.

Hasta mediados de los 80, la cirugía de la epilepsia se reservaba para casos extremos y sólo se realizaba en muy pocos centros. Pero en los últimos años un fuerte incremento del número de centros en el ámbito mundial, triplicándose el número de Unidades de Cirugía de Epilepsia y aumentado considerablemente el número de pacientes intervenidos. Este crecimiento de pacientes intervenidos en adultos ha ido aumentando progresivamente, pero en la edad pediátrica ha sido muy llamativo, siendo una técnica muy utilizada en los casos de epilepsia intratable médicamente.

El desarrollo de la cirugía de la epilepsia se ha debido, a parte del gran volumen de pacientes farmacorresistentes subsidiarios de cirugía, al avance tecnológico en los sistemas de diagnóstico neurofisiológico y de neuroimagen, que permiten un diagnóstico más preciso y seguro; a la mejoría en medios y técnicas quirúrgicas y anestésicas, que mejoran los resultados y disminuyen la morbilidad quirúrgica; al mejor conocimiento de las bases anatómicas y fisiopatológicas del proceso epiléptico y de la historia natural de determinados síndromes denominados ‘remediables quirúrgicamente’, por su excelente evolución tras la cirugía; al mayor y mejor conocimiento, entre los epileptólogos y pacientes epilépticos, de lo que la cirugía puede aportarles y, por último, a su efectividad evolutivamente favorable y a su excelente relación coste-beneficio.

El tratamiento quirúrgico de la epilepsia constituye en la actualidad una modalidad terapéutica efectiva y segura. Los médicos que atienden pacientes epilépticos deben conocer e identificar los candidatos quirúrgicos y ofertarles la cirugía en el momento apropiado, con el objetivo de prevenir las consecuencias negativas de la epilepsia no controlada.

Los pacientes subsidiarios de cirugía precisan de un estudio completo para saber con profundidad la naturaleza de las crisis, el lugar a nivel cerebral donde se inician, las manifestaciones clínicas, las posibles secuelas de la cirugía así como una evaluación neuropsicológica completa del paciente. Por lo cual se necesita un equipo multidisciplinar para llevarlo a cabo, contando con la presencia de un neurólogo, neurofisiólogo, neurocirujano, neuroradiologo y neuropsicólogo.

Una vez considerado un paciente farmacorresistente y considerar la opción de la cirugía, se debe hacer un estudio prequirúrgico, por los profesionales anteriormente citados. Con ese estudio, se pretende localizar la zona donde se inician las crisis, descubrir si hay una lesión en esa región, y determinar si la cirugía y su extirpación, no causaría déficits neurológicos o cognitivos inaceptables. Entre las pruebas que se se llevan a cabo destacan: 1) Electroencefalograma (EEG) prolongado para ver como son las crisis a nivel del EEG y que clínica presentan; 2) RM cerebral de alta resolución; 3) SPECT o PET en función de casos y centros; 4) Evaluación neuropsicológica de las funciones globales del paciente, incluyendo función intelectual general, lateralidad, atención, lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, motoras, práxicas, gnósicas y evaluación de personalidad, emoción, motivación y conducta social.

Existen contraindicaciones para la cirugía, como son enfermedades progresivas degenerativas que la cirugía no sería curativa, enfermedad médica grave, secuelas graves de la cirugía con gran discapacidad tras la intervención, o no encontrarse en el estudio una zona concreta como foco de la epilepsia.

Una vez realizadas todas las pruebas, se reúne el equipo multidisciplinar, para valorar si el paciente es candidato o no. Si todo es favorable, queda decidir la intervención. En la actualidad se realizan gran variedad de intervenciones quirúrgicas, generalmente bajo anestesia general y con técnicas microquirúrgicas. Pueden dividirse fundamentalmente en técnicas de resección y de desconexión; las primeras tienen como objetivo la extirpación de la zona epileptógena y las segundas, el aislamiento de dicha zona para tratar de evitar la propagación de las crisis. Además, deben considerarse dos procedimientos relativamente novedosos: la estimulación del nervio vago y la radiocirugía estereotáctica.

Una vez seleccionada la técnica, será necesario programar la cirugía muy detenidamente. Como se ha dicho, hay cirugías menos invasivas, pero en general las intervenciones suelen ser largas y precisan ser realizadas por neurocirujanos expertos en el tema. Tras la cirugía y una vez el paciente esté estable, se podrá ir reduciendo alguna medicación. Progresivamente y en las revisiones en consulta se irán haciendo los ajustes de medicación en función de la respuesta y control de las crisis.

El objetivo ideal de la cirugía de la epilepsia es dejar a los pacientes sin crisis y no precisar la toma de medicación antiepiléptica. Sin embargo no siempre es posible, y se considera un éxito si toman menos dosis de medicación, con buena tolerancia de las mismas, o que las crisis son mucho más leves, todo dependiendo del estado previo de cada uno de los pacientes. Como se puede entender de todo lo expuesto anteriormente, la cirugía de la epilepsia es una alternative a considerar, pero no todos los pacientes son candidatos, no todos son sometidos al mismo procedimiento, y la evolución posterior no es igual en todos los casos. Desde el IVANN (Instituto Valenciano Neurociencias) les ofrecemos una aproximación al diagnostico de la epilepsia, considerando todas las opciones que existen para el mejor manejo de los pacientes.